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{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":28,"n_cols":7,"rows_kept":28,"merged":[[0,0,0,9],[1,0,1,1],[1,2,1,5],[1,6,1,7],[1,8,1,9],[2,0,2,1],[2,2,2,5],[2,6,2,7],[2,8,2,9],[3,0,3,1],[3,4,3,5],[3,6,3,7],[3,8,3,9],[4,0,7,0],[4,6,4,9],[5,2,5,4],[5,6,5,9],[6,2,6,5],[6,6,6,7],[6,8,6,9],[7,2,7,5],[7,6,7,7],[7,8,7,9],[8,0,13,4],[8,5,10,9],[11,5,11,9],[12,5,12,9],[13,5,13,9],[14,0,14,1],[14,2,14,3],[14,4,14,9],[15,0,21,0],[15,2,16,3],[15,4,26,9],[17,2,17,3],[18,2,21,3],[22,0,22,1],[22,2,22,3],[23,0,25,0],[23,2,23,3],[24,2,24,3],[25,2,25,3],[26,0,26,1],[26,2,26,3],[27,0,27,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["广东省在职职工互助保障计划互助金申请表                                         "]
["单位名称",{"$nulls":5},"计划名称"]
["计划书编号",{"$nulls":5},"保费(元)"]
["经办人",null,null,"联系电话",null,null,"手机号码"]
["被    保    障    人      信    息","姓 名",null,"性 别",null,"身份证号"]
[null,"治疗医院",{"$nulls":3},"治疗时间","至"]
[null,"开户行名称",{"$nulls":4},"户 名"]
[null,"银行账号",{"$nulls":4},"手机号码"]
["  情况说明：",{"$nulls":4}," 单 位 证 明"]
[]
[]
[{"$nulls":5},"经办人签名：                （单位盖章）"]
[{"$nulls":5},"申请人签名："]
[{"$nulls":5},"申请日期："]
["申领类型",null,"对应编号",null,"应提供材料（请按以下顺序排列装订）"]
["职工医疗互助金","原发性癌症","1、2、3、4、8               （白血病骨髓瘤还需提供：6）",null,"1.计划确认书、被保障人所在名单页复印件；              \n2.被保障人身份证复印件（须清晰复印身份证正反两面，并签名确认。若不清晰的，请在复印件上重抄一遍身份证号码）；                                                 \n3.被保障人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号、户名、开户行及分行或支行的具体名称）；                                                                                       \n4.病案首页、入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖病案室红色印章）；                                       \n5.手术记录；                                                    \n6.骨髓报告、血液报告；                                      \n7.肌酐报告、透析记录（3次以上）；                          \n8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书（资料在调查时交医院留存）；                                                           \n9.由医疗机构出具的城镇职工基本医疗收费票据和住院费用结算单（核实原件后，收取复印件）、出院记录（住院津贴须在二级或以上医院住院治疗）；                                                   \n10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明；                                         \n11.意外身故事故承诺书；                               \n12.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构（事故处理机关）出具的死亡鉴定证明；                                     \n13.110或120报警记录、报案回执或由公安机关出具的事故调查报告；                                               \n14.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明；                                             \n15.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人身故）"]
[null,"首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌"]
[null,"慢性肾衰竭     （尿毒症）","1、2、3、4、5、7、8"]
[null,"颅内原发性      肿瘤手术","1、2、3、4、5、8"]
[null,"冠状动脉        旁路手术"]
[null,"心脏瓣膜       置换手术"]
[null,"重大器官       移植手术"]
["女职工安康互助金",null,"1、2、3、4、8"]
["住院医疗互助金","住院医疗   ","1、2、3、9"]
[null,"意外伤残   ","1、2、3、9、10"]
[null,"意外身故","1、2、3、9、11、12、13、14、15"]
["住院津贴互助金",null,"1、2、3、9"]
["注：因被保障人身故，汇款账户非本人姓名的，以上各项计划互助金申领均需提供12、14、15。"]

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